Анкета

1. Фамилия, имя, отчество
2. День, месяц, год рождения
3. Семейное положение
4. Состав семьи
5. Образование
6. Специальность. Работа в настоящее время
7. Зрение родителей
8. Состояние здоровья и болезни в детстве
9. Здоровье на сегодняшний день. Болезни и симптомы
10. Самочувствие по 10-балльной системе
11. Какие линзы или очки носишь?
12. Состояние зрения на сегодня
Глаз Расстояние Минимальное Оптимальное Максимальное Левый Правый Оба глаза
13. Как часто меняешь очки, линзы?
14. Где лечился, лечишься
15. Лекарства, принимаемые в настоящее время:
а) по рекомендации врача
б) по собственной инициативе
16. Сколько раз в день и как много ешь и пьешь?
17. Сколько секунд пережевываешь пищу?
18. Какую пищу предпочитаешь? Твои любимые продукты?
19. Любимые алкогольные напитки. Как часто их употребляешь?
20. Любимые табачные изделия. Сколько выкуриваешь в день?
21. Любимые безалкогольные напитки. Сколько выпиваешь в день?
22. Отношение к людям по 10-балльной системе
23. Отношение к себе. Что хорошего делаешь для самого себя?
24. Отношение к своим глазам. Что хорошего делаешь для них?
25. Основное настроение по 10-балльной системе
26. Твои интересы
27. Оздоровительные системы, которые знаешь и используешь
28. Рост и вес на сегодняшний день. Устраивают ли они тебя?
29. Взаимоотношения в твоей семье. Что хотелось бы изменить?
30. Твой сон. Сколько часов в сутки спишь? Легко или тяжело просыпаешься? Спишь ли ты днем? Самочувствие после сна
31. Твои планы на будущее:
а) насколько хочешь улучшить зрение?
б) за какой период?
в) что хочешь изменить в своей жизни?
г) чего ждешь от занятий?
32. Степень заинтересованности в занятиях (в процентах, от 0 до 100 %)