Близорукость. ЛФК в офтальмологии.

Глава 2

Методы обследования

В настоящее время известны и используются многочисленные методы диагностики близорукости, порой известные всем, порой уникальные, доступные только крупным офтальмологическим центрам.

При этом одни врачи отдают предпочтение так называемым объективным методам диагностики, другие наоборот — субъективным.

До сих пор обсуждается ценность того или иного метода обследования. В связи с этим я хочу изложить свою точку зрения по этому вопросу и представить вашему вниманию минимальный перечень диагностических процедур, которые в состоянии использовать каждый врач в любой поликлинике.

Предлагаемый комплекс в сущности можно рассматривать как одно целостное обследование, где каждый последующий этап является логическим продолжением предшествующего. Этих обследований достаточно для установления четкого диагноза, уточнения динамики рефракции, выбора средств и методов лечения, включая разнообразные лечебные тренировки. Выбросить что-либо из этого комплекса уже нельзя, в противном случае будет страдать лечение.

Учитывая то, что патология широко распространена, я предлагаю самые простые, пригодные для массовой диагностики приемы.

Известно, что данные обследования одного и того же пациента разными врачами существенно отличаются друг от друга.

Это обусловлено тем, что полностью стандартизовать все методы невозможно. Всегда есть небольшие различия в освещении таблиц, в расстояниях, с которых исследуют больных, да и субъективное поведение больного в разной обстановке неодинаково — он может щуриться или не щуриться и т.д. Поэтому каждый врач должен иметь свой стандарт. Как вы обследовали больного впервые, точно так же должны проводить все последующие измерения, и только тогда эти данные можно будет сравнивать.

Начинают обследование с определения остроты зрения без коррекции ( В ). Больного усаживают на расстоянии 5,0 метров от таблицы Сивцева-Головина, одевают ему пробную очковую оправу. Матовой заслонкой закрывают левый глаз. Определяют остроту зрения правого глаза, спросив у пациента, сколько строчек сверху он видит. Просят прочитать вслух нижнюю строчку, которую видит пациент, и, если он ошибся, просят прочитать вышестоящий ряд. Если, например, пациент правильно опознал две-три буквы третьего ряда и полностью второй ряд, отмечают его остроту зрения 0,25. Если пациент правильно опознал только одну букву третьего ряда, или вообще ни одной, а вторую прочитал правильно — отмечают зрение 0,2.

Можно отмечать и по-другому. Если, например, пациент полностью прочитал третий ряд и одну-две буквы четвертого ряда — отмечают зрение 0,3 - 0,4, если же он прочитал правильно третью строчку и правильно опознал 3-4 буквы четвертого ряда — отмечают зрение 0,4 - 0,3.

Такая точность необходима, потому что только таким образом можно оценить динамику остроты зрения или эффективность лечения. Нельзя считать оправданным мнение некоторых офтальмологов, полагающих, что острота зрения при близорукости не является основополагающим фактором и отражает лишь функциональное состояние глаз, в частности состояние аккомодационного аппарата. Ведь смысл работы глазных врачей состоит именно в повышении зрительных функций пациентов. В этом легко убедиться, став на место пациента. Очевидно, что при прочих равных условиях любой человек предпочтет иметь близорукость в две диоптрии с остротой зрения 0,4, чем близорукость в одну диоптрию с остротой зрения 0,1.

В тех случаях, когда пациент малоконтактен, его зрение определяют обычным способом, прося опознать буквы, указываемые медработником.

Снимают заслонку с левого глаза, переставляют ее на правый. Определяют остроту зрения без коррекции левого глаза, аналогично вышеописанному, отмечают полученный результат.

Затем убирают заслонку совсем, определяют бинокулярную остроту зрения без коррекции тем же способом.

Этот показатель важен для решения вопроса о назначении коррекции для дали.

Следующим этапом опять закрывают левый глаз. Приставляют к правому минусовые линзы, начиная с 0,5D, постепенно увеличивая их с интервалом в 0,5D, постоянно спрашивая у пациента, лучше ли он видит с очередным стеклом. Таким образом находят минимальное по силе стекло, с которым пациент видит максимально большее число строк таблицы. Например, если пациент видит десять строк таблицы с линзами 2,0D и 2,5D — оставляют 2,0D. Сила этой линзы будет равна субъективной рефракции правого глаза ( Р ), в данном случае 2,0D. Отмечают найденную субъективную рефракцию, уточняют и отмечают остроту зрения правого глаза с коррекцией ( Вк ) аналогично тому, как это делалось при определении некоррегированной остроты зрения. Переставляют заслонку на правый глаз. Аналогично вышеуказанному, определяют рефракцию и коррегированную остроту зрения левого глаза, отмечают их.

Убирают заслонку совсем. В подобранных очках определяют бинокулярную остроту зрения с коррекцией.

Не снимая пробную очковую оправу и подобранные линзы, коррегирующие близорукость полностью, переходят к исследованию функционального состояния аккомодационного аппарата глаз.

Для этого дают пациенту в руки таблицу для определения остроты зрения вблизи. Следят, чтобы расстояние от глаз до текста таблицы было 30-35 см. Если естественное освещение в кабинете недостаточное — включают верхний свет.

Просят пациента прочитать вслух двумя глазами, с ранее найденными коррегирующими близорукость линзами, текст N4 таблицы для близи. В тех случаях, когда острота зрения с коррекцией у данного пациента была 0,5-0,9 — допускают чтение текста N5 или N6. При более низкой остроте зрения целесообразно определять работоспособность глаз не с помощью таблиц, а с помощью книг, которые этот пациент может читать.

Большинство пациентов, в найденных очках, свободно читают заданный текст. Если же при хорошей коррегированной остроте зрения пациент не может прочитать нужный текст, то это означает, что его запас относительной аккомодации (ЗОА) равен нулю. Такие случаи встречаются редко, но эти пациенты требуют особого внимания офтальмологов, так как близорукость у них, как правило, неуклонно и быстро прогрессирует.

В тех случаях, когда пациент с найденными очками читает заданный текст, дополнительно к уже приставленным линзам, добавляют отрицательные линзы с интервалом в 0,5D, одномоментно к обоим глазам, до тех пор, пока пациент уже не сможет прочитать нужный текст.

Оставляют в оправе максимальные по величине линзы, с которыми пациент может еще прочитать заданный текст двумя глазами. Сила этих линз и будет равна ЗОА. Просят перечитывать текст в течении 2-3 минут, так как найденный запас относительной аккомодации может быть неустойчивым, и, если острота зрения теряется или появляется резкий дискомфорт, силу линз уменьшают на 0,25-0,5D. Находят устойчивый запас относительной аккомодации.

Несмотря на то, что линзы приставляют к сбоим глазам, ЗОА отмечают одной цифрой ( ЗОА = 2.0D ).

Таким образом, запас относительной аккомодации равен силе отрицательных линз, превышающих его субъективную рефракцию, одинаковый по величине для обоих глаз, с которыми пациент свободно читает с расстояния 30-35 см текст N4 или N5 таблицы для близи двумя глазами без неприятных ощущений. Этот показатель характеризует суммарную работоспособность аккомодационных и конвергентных мышц обоих глаз. С учетом ЗОА нужно прогнозировать динамику близорукости, подбирать методы лечения и коррегирующие очки. В норме для лиц 10-30 лет этот показатель равняется 4-60.

На следующем этапе из оправы убирают дополнительные отрицательные линзы, оставив линзы, коррегирующие близорукость. Пациенту предлагают читать текст N6 таблицы для близи. Дополнительно к ним приставляют сразу к обоим глазам линзы +3.0D. Если пациент читает этот текст, линзы +3.0D меняют на +3.25D и так далее, с интервалом в 0,25D, до тех пор, пока пациент не сможет прочитать текст N6. Таким образом находят максимальные по величине плюсовые линзы, превышающие коррекцию для дали, с которыми пациент видит текст N6 таблицы для близи с расстояния 30-35 см. Сила этих линз будет равна отрицательной части относительной аккомодации ( ОЧОА ), которая характеризует работоспособность расслабляющих частей аккомодационных мышц обоих глаз. В возрасте 10-30 лет этот показатель равен 3,0-4,0D и служит критерием для подбора лечебных тренировок, прогноза динамики близорукости.

Для сокращения затрат времени — рекомендую завести на каждого, лечащегося у вас пациента, следующую таблицу:

Дата	В	Вк	Р	ЗОА	ОЧОА	Примечание	Лечение

Вам будет легко подставить нужные величины, постепенно накапливать данные, по которым вы сможете мгновенно оценить динамику того или иного показателя, и, следовательно, решить что делать дальше.

Затем снимают пробную очковую оправу. Комплекс диагностики дополняют объективными методами. В частности, проводят скиаскопию — определение величины близорукости объективным методом по стандартной методике с помощью скиаскопических линеек и зеркального офтальмоскопа. Особое значение этот метод имеет в тех случаях, когда острота зрения с коррекцией менее единицы, что свидетельствует о наличии астигматизма, анблиопии или патологии глазного яблока.

При этом следует помнить, что при остроте зрения с коррекцией 0,5 и более, когда пациент может читать в близи тексты N4 или N5 с обычными сферическими линзами, наличие астигматизма при подборе лечебных тренировок не учитывают.

В завершении проводят офтальмоскопию. Наличие центральной дистрофии сетчатки не является противопоказанием для лечебных тренировок глаз, даже наоборот, острота зрения после тренировок в таких случаях зачастую повышается. Если же у пациента есть периферическая дистрофия сетчатки, то тренировки с большой нагрузкой на аккомодационную мышцу, противопоказаны, так как чрезмерное напряжение аккомодационной мышцы (мышцы, натягивающей сосудистую оболочку) вызывает разволокнение сетчатки на периферии. В таких случаях лечебные тренировки с небольшим напряжением аккомодации предпочтительно назначать после профилактической лазерной коагуляции.

Кроме офтальмологического обследования, нужно осматривать ногти пациентов. Их "цветение" означает, что у данного пациента есть нарушение минерального обмена, в частности кальция. В этом случае рекомендуют ограничение в пишу рафинированных сахаров и назначают глицерофосфат кальция.

Коррекция близорукости

При близорукости назначают коррегирующие очки для близи, для дали или для постоянного ношения.

Выбор вышеуказанных вариантов всецело зависит от данных обследования, приведенных выше. При этом нужно руководствоваться следующими положениями: аккомодационный аппарат обязательно должен работать, но величина и длительность этой работы должны быть адекватны работоспособности глаз. Острота зрения у пациента, при этом, должна быть достаточной для того, чтобы человек хорошо ориентировался в данной обстановке.

Очки для дали подбирают с учетом ЗОА и наличия прогрессирования близорукости. При сниженном запасе относительной аккомодации и при прогрессировании близорукости полная коррекция недопустима. Линзы должны быть подобраны так, чтобы острота зрения двумя глазами с ними была 0,6-0,8. В этом случае у пациента должны быть и очки для близи. При этом, чем меньше запас относительной аккомодации, тем больше должна быть их разница по отношению к очкам для дали. Наоборот, при средних значениях ЗОА и стабильной близорукости очки для близи должны отличаться по величине от очков для дали незначительно.

При стабильной близорукости и нормальных показателях ЗОА допускают полную коррекцию для дали и для близи.

Возможны различные комбинированные варианты: например полная коррекция для дали и для близи в школе, без коррекции для дали дома и гипокоррекция для близи дома и т.д.

Далее. Чем выше острота зрения пациента без очков, тем меньше по времени он должен пользоваться очками для дали. Но даже в тех случаях, когда зрение пациента без очков невысокое, ему нужно рекомендовать в знакомой обстановке обходиться без очков, так как это является своеобразной тренировкой и у ряда пациентов при этом отмечается повышение остроты зрения без очков.

Наконец, врач должен помнить, что при правильном назначении соответствующего лечения, показатели, от которых зависит подбор очков, меняются, соответственно с их изменением нужно вносить поправки и в рекомендуемую коррекцию.

В последние годы опубликованы экспериментальные данные, согласно которым рекомендуют больным полную коррекцию в связи с тем, что в противном случае лучи фокусируются перед сетчаткой, вызывают перегревание тканей, и, как следствие этого, дистрофию стекловидного тела. Практикой, однако, это не подтверждается. Я не заметил разницы в строении стекловидного тела миопов пользующихся или не пользующихся очками.

Также известно, что при лазерной коагуляции сетчатки нормальное стекловидное тело не страдает, мутнеет только уже измененное стекловидное тело. Это зависит от того, что прозрачнее стекловидное тело лишь пропускает лучи, а не накапливает энергию.

Наконец, мне непонятно, как можно полностью коррегировать близорукость для близи, если для работы на близком расстоянии человеку просто необходимо естественным или искусственным путем превратить свой глаз в миопический не менее 3,0-4,0D?